53. Ожоги. Классификация. Определение площади обожженной поверхности тела. Первая помощь.

Виды ожогов

А) По глубине поражения

В зависимости от глубины поражения кожи и тканей различают четыре степени ожогов:

I степень. Лёгкая.
Самые лёгкие ожоги. Возникают в случае кратковременного воздействия высокой температуры. Поражаются только клетки поверхностных слоёв кожи (ороговевающий эпителий). Ожог проявляется выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождается жгучей болью. Жгучая боль обусловлена раздражением нервных окончаний в коже и их сдавливанием вследствие отёка. Через 2-4 дня все указанные явления стихают и происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

II степень. Средней тяжести.
Характеризуются более глубоким поражением кожи: повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Краснота и отёк кожи выражены сильнее, чем при ожоге I степени. На коже формируются небольшие пузыри из отслоенного эпидермиса, наполненные прозрачным (серозным) содержимым. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия. Ожоги полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя эпидермиса кожи за 1-2 недели.

III степень. Тяжёлая.
Последовательно поражаются все слои кожи.

• III-А степень. Повреждаются глубокие слои кожи до сальных, потовых желез и волосяных фолликул. Появляются участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса. Формируются пузыри большого размера, склонные к слиянию и вскрытию. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.
• III-Б степень. При таком ожоге происходит тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. Место ожога выглядит как чёрный или коричневый струп.

IV степень. Крайне тяжёлая.
Такие ожоги приводят к образованию струпа белого или чёрного цвета. Происходит гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

Б) По источнику поражающего действия

1. Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. При этом чем выше температура воздействующего на тело поражающего фактора и продолжительнее время, тем серьёзнее поражение. Основными источниками термических ожогов являются:

• Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно II степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения. Особенно опасны ожоги кожных покровов, сочетающиеся с ожогами слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Такие сочетания возможны, если пострадавший дышит горячим дымом и воздухом. Это обычно происходит при пожаре в закрытом помещении. Ожоги кожи и слизистых оболочек при пожаре могут сочетаться с отравлением окисью углерода;
• Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно II-III степеней;
• Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути;
• Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, II-IV степеней. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи;
• Зажигательные вещества (напалм, термит, пирогель и т.п.). Ожоги всегда являются тяжёлыми, III-IV степени. Это связано с высокой прилипающей способностью зажигательных веществ, высокой температурой их горения и способностью некоторых из них гореть без доступа кислорода, в том числе в воде.

2. Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ. Такие ожоги могут возникать не только на коже, но также на слизистой оболочке рта, пищевода и желудка вследствие случайного или ошибочного употребления таких веществ (например, выпить уксус вместо воды). Основными источниками химических ожогов являются:

• Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее;
• Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется;
• Соли тяжёлых металлов. Ожоги, как правило, поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

3. Электрические и ожоги вольтовой дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела при воздействии электрического тока или молнии. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях, без прохождения тока через тело пострадавшего.

4. Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов:

• Световое излучение. К ним относятся солнечные ожоги, возникающие в летнее время. Глубина преимущественно I степени, редко II степени. Строго говоря, ожоги могут вызываться световым излучением любой части спектра, а не только ультрафиолетового. При этом в зависимости от длины волны излучения изменяется глубина воздействия и, соответственно, тяжесть поражения;
• Ионизирующее излучение (радиация). Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

5. Сочетанные. Представляют собой поражение несколькими факторами различной этиологии – например, паром и кислотой.

Тяжесть ожога – состояние пострадавшего, определяемое глубиной, распространенностью ожоговой поверхности и анатомической областью её расположения.

Ожоги любой степени площадью более 30% поверхности тела опасны для жизни.

Определение площади поражения

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога. Для приблизительного определения площади поражения в рамках ПМП используют правило ладони или правило девяток.

Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78-1,2% (в среднем – 1%) поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов: сколько ладоней уложится в область ожога, столько процентов и составляет обожжённая поверхность тела пострадавшего.

Правило девяток

Правило используется, если обожжены части тела целиком. При этом принимается, что поверхности разных частей тела составляют примерно по 9% (или кратное этому числу) от общей площади поверхности тела:

• площадь головы и шеи – 9%;
• грудь – 9%;
• живот – 9%;
• задняя поверхность тела – 18%;
• каждая рука – по 9%;
• бедра – по 9%;
• голени и стопы – по 9%;
• промежность и наружные половые органы – 1% поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные. Например, голова и шея у них составляют свыше 21% от полной поверхности.

Эта схема дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной поверхности тела.

Основные осложнения ожоговой травмы

Ожоговая травма это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но совокупность осложнений, возникающих в результате воздействия ожога глобально на весь организм. К основным осложнениям ожоговой травмы следует отнести:

1. Ожоговую болезнь.
2. Синдром эндогенной интоксикации.
3. Ожоговую инфекцию с ожоговым сепсисом.

Ожоговая болезнь

Возникает при площади ожога свыше 30% поверхности тела у взрослых; при глубоких ожогах (III-IV степеней) у взрослых – свыше 10%; у детей – свыше 5%.

Проявлениями ожоговой болезни, с которыми можно встретиться в ходе оказания ПМП, являются ожоговый шок и острая ожоговая токсемия.

Ожоговый шок является первым проявлением ожоговой болезни и возникает вследствие патологического – из-за ожога – нарушения кровообращения в организме человека. Кроме того, нарушаются процессы водно-солевого обмена. Особенность ожогового шока является большая длительность его течения: он может продолжаться 12-48 часов, при тяжёлой степени – до 72 часов. Пострадавшие в таком состоянии мечутся от боли, стремятся убежать, плохо ориентируются в месте нахождения и в обстановке.

В ходе оказания ПМП необходимо выполнять мероприятия по снижению интенсивности протекания ожогового шока.

Острая ожоговая токсемия (одна из причин интоксикация организма вследствие ожога) возникает из-за поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Начинается вскоре после ожога, приведшего к некрозу тканей.

Синдром эндогенной интоксикации

Синдром эндогенной интоксикации – комплекс симптомов, развивающийся в результате накопления продуктов обмена веществ, уровень которых нарастает из-за недостаточной функции печени и почек, перегруженных обработкой и выведением продуктов распада повреждённых тканей. В результате продукты метаболизма (токсины) выводятся в недостаточной степени и начинают отравлять организм.

Таким образом, синдром эндогенной интоксикации является второй причиной интоксикации организма вследствие ожога. В рамках ПМП предотвратить или ослабить данный синдром не представляется возможным.

Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис

Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его патогенной микрофлорой. В результате состояние пострадавшего может осложниться инфекционными заболеваниями.

Кроме того, попадание через повреждённые кожные покровы в кровь и ткани возбудителей инфекции и продуктов их жизнедеятельности – токсинов возникает тяжёлое состояние организма – сепсис. При этом могут поражаться почки, печень, возникают острые язвы желудочно-кишечного тракта.

Следует помнить, что чем раньше оказана первая медицинская помощь обожжённым, тем реже у них отмечаются осложнения.

1.2. Общее содержание первой медицинской помощи при ожогах

Последовательность и содержание действий при оказании ПМП при ожогах

1. Прекратить воздействие источника ожога.
При ожоге кипятком, горячей пищей, смолой необходимо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом не следует отрывать одежду, прилипшую к участкам кожи. Следует осторожно обрезать ножницами ткань вокруг раны, оставив прилипшие участки.
Горящую одежду также нужно попытаться снять. Если это не удаётся, её необходимо срочно потушить. Лучше всего это сделать, завёртывая пострадавшего в одеяло или другую плотную ткань, набросить на него одеяло, пиджак или пальто. Из-за прекращения поступления воздуха пламя затухает. Можно заставить пострадавшего лечь на землю или любую иную поверхность, прижав к ней горящие участки тела. Если рядом имеется водоём или ёмкость, наполненная водой, погрузить поражённый участок или часть тела в воду. Ни в коем случае нельзя бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищёнными руками. После прекращения горения одежды необходимо освободить от неё обожжённую часть тела. Если нужно, одежду разрезают; приставшие к телу части одежды не срывают, а оставляют на месте, обрезая ткань вокруг.
При электрическом поражении – прервать контакт с источником тока.
При химических ожогах – смыть или нейтрализовать активное вещество.

2. Охладить ожоговую поверхность.
По возможности в течение не менее чем 15-20 минут орошать место ожога струёй холодной воды или прикладывать к нему холодные предметы (только в том случае, если не нарушена целостность кожного покрова). Это мероприятие актуально не позднее 2 часов после получения ожога и способствует скорейшему прекращению воздействия высокой температуры на тело и уменьшению боли.

3. Наложить на ожоговую поверхность стерильную повязку.
Лучше использовать ватно-марлевую повязку, либо сочетание стерильных салфеток и бинта. Если на ожоговой поверхности остались прилипшие кусочки одежды, то повязка накладывается поверх них. При отсутствии стерильных перевязочных средств можно использовать чистую ткань, простыню, полотенце, нательное бельё. Материал, накладываемый на поверхность можно смочить разведённым спиртом или водкой, спирт, помимо обезболивания, дезинфицирует место ожога.
Также целесообразно протереть спиртом, одеколоном, водой кожу вокруг ожога.
При обширных ожогах пострадавшего после снятия одежды лучше всего завернуть в чистую простыню.

4. Иммобилизация.
При ожогах II степени и более тяжёлых необходимо иммобилизировать повреждённую конечность, либо полностью обездвижить пострадавшего. Это позволит в некоторой степени снизить болевые ощущения у пострадавшего, а также предотвратить нанесение пострадавшим самому себе дополнительных повреждений при начале ожогового шока.

5. Провести противошоковые мероприятия.
Противошоковые мероприятия проводятся при ожогах II степени и более тяжёлых.
Обезболивание может проводиться нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).
Дать тёплое подсоленное питьё.
Предупреждать переохлаждение пострадавшего.

6. Незамедлительная доставка в медицинское учреждение.
Осуществляется при ожогах II степени и более тяжёлых.

Особенности оказания ПМП при некоторых видах ожогов

ПМП при ожогах глаз заключается в наложении на них стерильной повязки и создании для поражённого покоя.

При оказании ПМП поражённым напалмом и другими зажигательными веществами необходимо прекратить их горение, для чего накладывают на это место смоченную в воде повязку или участки тела погружают в воду. Попытка сбить пламя способствует размазыванию огнесмеси по телу и более интенсивному ей горению. После прекращения горения на ожоговую поверхность накладывают стерильную или специальную противоожоговую повязку.

При оказании ПМП при ожогах запрещается

1. Проводить какие-либо мероприятия на ожоговой поверхности. Нельзя самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.
2. Вскрывать пузыри. Это ведёт к дополнительному инфицированию ожоговой раны.
3. Касаться ожоговой поверхности руками.
4. Смазывать ожоговую поверхность масляными мазями и другими жиросодержащими продуктами. Такие действия загрязняют ожоговую поверхность, усугубляют тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Также нельзя применять для обработки ожога порошка соды, крахмала, мыла, сырого яйца.