Клиническая картина

ХОБЛ характеризуется тремя основными симптомами:

1. одышка при физических нагрузках:

   • развивается постепенно (годами);

   • многие больные связывают ее появление с первым обострением ХОБЛ, но при тщательном расспросе становится понятным, что степень переносимости физических нагрузок снижалась на протяжении времени;

   • меньше при нагрузке с возможной фиксацией плечевого пояса (катание тележки в магазине, беговая дорожка) из-за подключения вспомогательных дыхательных мышц;

2. кашель:

   • чаще всего малопродуктивный, но может быть и сухим;

   • по утрам может быть сильнее, но чаще нет зависимости от времени суток;

3. мокрота (обычно слизистая). Им часто сопутствуют повышенная утомляемость, снижение массы тела, анемия, нарушения памяти и ухудшение настроения.

Обострение ХОБЛ – это острое ухудшение респираторной симптоматики, требующее назначения дополнительной терапии.

Наиболее частые причины обострений (по убывающей): вирусные инфекции, бактериальные инфекции, вдыхание поллютантов.

При обострении усиливаются процессы воспаления, нарастает бронхообструкция (измеренная инструментально) и одышка. Мокрота может становиться гнойной, а кашель более частым и навязчивым.

Диагностика

Физикальное обследование в фазе ремиссии малоинформативно. В фазе обострения часто появляются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.

При длительном течении заболевания наблюдаются признаки усиливающейся бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы), гипоксемии (центральный цианоз) и эмфиземы.

Для количественной оценки выраженности симптомов ХОБЛ используются опросники, в которых больным предлагают ответить на вопросы о непереносимости нагрузок и других симптомах. Самыми распространенными являются шкала одышки MRC и оценочный тест CAT.

Диагноз ХОБЛ с высокой степенью точности может быть выставлен по данным анамнеза и клиники, однако подтверждающим исследованием является спирография.

Наибольшее значение имеет показатель ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).

ОФВ1 – количественный показатель, нормы которого отличаются для людей разного пола, возраста, роста и массы тела. Поэтому оценивается отношение ОФВ1 фактического к ОФВ1 должному, рассчитанному прибором. ОФВ1 используется для оценки степени тяжести обструктивных нарушений.

Для подтверждения ХОБЛ рассчитывают отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. При наличии обструктивных нарушений это отношение составляет менее 70%. Иначе говоря, в отсутствие обструкции человек должен за первую секунду форсированного выдоха выдыхать не менее 70% от всего объема форсированного выдоха.

Для подтверждения необратимости обструкции обязательно проводится фармакологическая проба с короткодействующим бета-адреномиметиком. Проба считается положительной, если прирост ОФВ1 составил 12% или 200 мл. Положительная проба может наблюдаться при астме или хроническом обструктивном бронхите, но полностью не исключает ХОБЛ.

Оценка ОФВ1 и индекса Тиффно в норме и у пациента с ХОБЛ

Остальные методы исследования имеют вспомогательное значение и позволяют исключить другие заболевания:

• ОАК: норма или ↑WBC, ↑NeuПал, ↑СОЭ. Сильно повышенные показатели говорят в пользу вторичной инфекции (например, пневмонии). Могут быть как анемия (↓HGB), так и эритроцитоз (↑RBC, ↑HGB).

• Анализ газов артериальной крови: при тяжелой обструкции позволяет принять решение о госпитализации в ОРИТ (PaO2 < 60 мм рт. ст.).

• Анализ мокроты: малоинформативен, исключает другие заболевания.

• R-ОГК: малоинформативна, исключает другие заболевания, могут быть признаки эмфиземы.

• Бронхоскопия: оценка выраженности воспаления крупных бронхов, забор материала для посева.

• ЭхоКГ: оценка гипертрофии правых отделов сердца, легочной гипертензии.

• Анализ на альфа-1-антитрипсин: выполняется у молодых людей с ХОБЛ без характерного анамнеза (курение, профессиональные вредности).