Базисное лечение

Базисное лечение РА показано всем пациентам и должно назначаться как можно раньше.

1. Метотрексат – фолатный антиметаболит, базисный препарат первой линии:

   • гепатотоксичен; противопоказан при беременности и алкоголизме;

   • принимается 1 раз в неделю в дозе от 7,5 до 25 мг;

   • принимается с фолиевой кислотой (не менее 1 мг в сутки, кроме дня приема препарата);

   • имеются парентеральные формы (Методжект).

2. Препараты второй линии – лефлуномид и сульфасалазин – применяются только при непереносимости метотрексата:

   • лефлуномид противопоказан при беременности, сульфасалазин может применяться у беременных в исключительных случаях; лефлуномид также гепатотоксичен;

   • при серонегативном РА сульфасалазин может быть предпочтительнее;

   • препараты принимают ежедневно: 10-20 мг лефлуномида или 1,5-3 г сульфасалазина.

3. Препарат третьей линии – гидроксихлорохин. Показан только при непереносимости всех перечисленных выше препаратов и при небольшой активности РА. Назначается в дозе 200 мг в сутки.

4. При неэффективности или невозможности применения традиционных базисных препаратов назначаются генно-инженерные биологические препараты:

   • ингибиторы ФНО-α: инфликсимаб, адалимумаб (Хумира);

   • ингибиторы ИЛ-1: анакира;

   • ингибиторы ИЛ-6: тоцилизумаб (Актемра);

   • ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов: абатацепт;

   • антитела к В-лимфоцитам: ритуксимаб (Мабтера).

Эти препараты, помимо высокой эффективности, имеют и другие преимущества: удобный режим использования (одна инъекция в 2-4 недели), меньшее число побочных эффектов, возможность комбинирования с традиционными средствами, возможность применения при беременности (с оговорками). Их широкое использование ограничивается высокой стоимостью.

Глюкокортикостероиды

ГКС назначаются пациентам:

• с неудовлетворительным ответом на базисную терапию как дополнение к ней;

• для купирования обострения (базисная терапия начинает действовать через 1-3 мес);

• с тяжелыми системными проявлениями, при синдроме Фелти и болезни Стилла.

Первым двум группам пациентов назначаются невысокие дозы (7,5-30 мг преднизолона), третьей группе – более высокие (30-50 мг) с постепенным снижением.

ГКС принимаются либо один раз в день утром (после пробуждения), либо дважды: 2/3 дозы утром и 1/3 дозы в обед (около полудня).

При тяжелых системных проявлениях ГКС могут назначаться в режиме пульс-терапии.

Следует помнить о частых побочных эффектах ГКС: сахарном диабете, остеопорозе, АГ, инфекционных осложнениях, синдроме Кушинга и др.

Симптоматическое лечение

Для купирования болевого синдрома применяются НПВС. Предпочтительными препаратами являются нимесулид, ацеклофенак, диклофенак, мелоксикам и целекоксиб. При высоком риске поражения ЖКТ применяются совместно с ИПП (омепразолом, пантопразолом). Длительность лечения НПВС должна быть как можно меньшей.

При выраженном воспалении сустава с сильным болевым синдромом может применяться внутрисуставное введение ГКС (метилпреднизолона, бетаметазона или триамцинолона).

При лечении ГКС проводят профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D.

Немедикаментозное лечение РА подразумевает модификацию образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, контроль массы тела, полноценное питание, избегание стрессов.

В некоторых случаях тяжелой деформации суставов или сдавления крупных нервов применяется хирургическое лечение: синовэктомия, эндопротезирование суставов.

Реабилитация и профилактика

Реабилитационные мероприятия включают физиотерапию (воздушная криотерапия, парафиновые аппликации), лечебный массаж, лечебную гимнастику, изготовление ортезов (в том числе наколенников и стелек), а также обучение правильному функциональному стереотипу (методам защиты суставов, правилам поднятия и переноса предметов).

Наиболее частая причина выраженных обострений РА – нарушение режима терапии или его недостаточность. Поэтому наиболее важным в профилактике обострений является постоянное наблюдение у ревматолога с оценкой активности процесса и корректировкой терапии.

Рекомендуется также избегать физических (переохлаждение) и психических стрессов.