Лечение при стабильном течении

Международные рекомендации (GOLD 2018) предлагают следующие режимы лечения для пациентов различных групп:

1. группа А (умеренная одышка + 0-1 обострений в год):

   • любой из ингаляционных бронходилататоров, который эффективен у этого пациента;

     • КДАХ, КДАБ, ДДАХ или ДДБА.

2. группа B (тяжелая одышка + 0-1 обострений в год):

   • начальная терапия – длиннодействующий бронходилататор любой группы;

     • ДДАХ или ДДБА;

   • при недостаточном улучшении – комбинация таких бронходилататоров;

     • ДДАХ+ДДБА.

3. группа С (умеренная одышка + более 1 обострения в год):

   • начальная терапия, как и в группе В, включает длиннодействующий бронходилататор, однако именно из группы ДДАХ;

   • при недостаточном улучшении, как и в группе В, используется комбинация ДДАХ+ДДБА;

   • если эффект недостаточный, может быть опробована комбинация ИГКС+ДДБА.

4. группа D (тяжелая одышка + более 1 обострения в год):

   • первая и вторая линии терапии аналогичны таковым в группе C;

   • при недостаточном эффекте применяется тройная комбинация: ИГКС+ДДБА+ДДАХ;

   • при отсутствии улучшения или продолжающихся обострениях дальнейшие опции включают:

     • добавление ИФДЭ-4 (рофлумиласт);

     • добавление макролидов у бывших курильщиков (могут снизить частоту обострений).

Всем пациентам с гипоксемией в покое также показана длительная кислородотерапия.

Реабилитация показана пациентам всех групп (в различных объемах), поскольку снижает частоту обострений, госпитализаций и улучшает качество жизни.

Иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции снижает частоту обострений.

Всем пациентам также рекомендуется отказ от курения.

У отдельных пациентов с выраженной эмфиземой верхних долей легких может быть выполнена операция по уменьшению объема легкого.

Лечение при обострении

Обострение ХОБЛ – это ухудшение респираторной симптоматики, требующее дополнительного лечения.

Основными направлениями терапии обострений являются:

• переход на короткодействующие ингаляционные бронходилататоры (КДАХ, КДБА или их комбинацию) с применением в максимальных дозировках с максимальной частотой;

• системное применение ГКС на протяжении не более 5-7 дней;

• применение антибиотиков в случае, если подозревается бактериальная инфекция (увеличение количества мокроты, усиление ее гнойного характера);

• поддержка дыхания: кислородотерапия через носовую канюлю, неинвазивная (через маску) или инвазивная (эндотрахеальная) искусственная вентиляция легких.

Пациенты, имеющие перечисленные показания, должны размещаться в отделениях интенсивной терапии с постоянной оценкой их состояния, включая исследования газов крови:

• тяжелая одышка, не отвечающая на лечение;

• нарушения сознания (оглушение, сопор, кома);

• гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт. ст.) или метаболический ацидоз (pH < 7,25);

• необходимость в ИВЛ;

• гемодинамическая нестабильность (необходимость в вазопрессорах).

Профилактика и прогноз

Профилактика ХОБЛ вытекает из факторов риска болезни. Наиболее важные мероприятия – отказ от курения и работы на вредных производствах.

Заболевание является неуклонно прогрессирующим: 10-летняя выживаемость составляет 70%, 65%, 50% и 30% соответственно в группах А, B, C и D.

Хуже прогноз у пациентов, продолжающих курить, теряющих вес, а также с худшими показателями ФВД и большей частотой обострений.

Диспансерное наблюдение

Легкое и среднетяжелое течение:

• наблюдение терапевта;

• осмотр, общий анализ мокроты и спирометрия – 1 раз в год;

• по показаниям: RОГК, бронхоскопия и ЭхоКГ.

Тяжелое течение:

• наблюдение пульмонолога;

• осмотр, общий анализ мокроты, ОАК и ОАМ – 1 раз в полгода;

• по показаниям: R-ОГК, бронхоскопия, ЭхоКГ, спирометрия, КТ.