Течение и исходы

• У детей младшего возраста ОРЛ начинается остро, активность воспалительного обычно умеренная, в 25% случаев (чаще, чем в других группах) – моносиндромное течение с преобладанием артрита, кардита или хореи.

• У детей среднего школьного возраста ОРЛ также начинается остро, активность процесса обычно высокая.

• У детей старшего школьного возраста и взрослых начало ОРЛ чаще постепенное, стертое.

Температура субфебрильная, активность процесса умеренная, но длительная и упорная.

Редкие формы включают изолированную хорею, поздний кардит (развитие симптомов вальвулита на 3-й месяц и позднее), повторную ОРЛ на фоне ХРБС.

Порок сердца (ХРБС с пороком) формируется у 30% больных ОРЛ, чаще у детей старшего возраста и взрослых, не получавших адекватного и своевременного лечения. Повторные атаки (новые эпизоды ОРЛ), которые могут возникать у пациентов в возрасте до 25 лет, значительно ухудшают течение ХРБС.

Первичная профилактика

Основное направление первичной профилактики – своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА-инфекции. При недоступности экспресс-методов диагностики или их малой надежности для назначения эмпирической терапии достаточно клинического подозрения (острая инфекция с фебрильной лихорадкой, болями в горле, налетами на миндалинах, регионарным лимфаденитом в отсутствие кашля и насморка).

Препаратами выбора являются бета-лактамы: амоксициллин (1,5 г в 3 приема), цефалексин (1,5 г в 3 приема). При их непереносимости назначают макролиды: эритромицин (1,5 г в 3 приема), кларитромицин (500 мг в 2 приема).

Антибиотики резерва – линкозамиды: линкомицин (1,5 г в 3 приема), клиндамицин (600 мг в 4 приема). Курс лечения – 10 дней.

При неуспешном лечении или в случае хронического БГСА-тонзиллита рекомендуются защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат (по 500/125 мг 3 раза в день).

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика назначается всем пациентам, перенесшим ОРЛ, но на различный срок:

ОРЛ без кардита:

• пациентам старше 13 лет – не менее 5 лет;

• младше 13 лет – до достижения 18-летия.

ОРЛ с кардитом без порока сердца:

• пациентам старше 15 лет – не менее 10 лет;

• младше 15 лет – до достижения 25-летия.

ОРЛ с кардитом и пороком сердца (в т. ч. оперированным) – пожизненно.

В протоколе РБ диагностики и лечения взрослых пациентов с ревматическими заболеваниями фигурируют цифры, отличные от большинства источников: для первых двух случаев возраст прекращения терапии равен 21 годам, в третьем – рекомендуется профилактика до 40 лет.

Препарат выбора для вторичной профилактики – бензатина бензилпенициллин (2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели). По состоянию на 2020 г. в аптечной сети РБ отсутствует (с 2011 г).

Имеющийся в продаже Бициллин-5 (смесь бензатина бензилпенициллина 1,2 млн. ЕД и бензилпенициллина прокаина 0,3 млн. ЕД) считается менее эффективным средством вторичной профилактики.