Определение

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Эпидемиология

Распространенность подагры – около 1-2% населения. Средний возраст начала подагры составляет 40-50 лет. Мужчины болеют в 7-10 раз чаще, чем женщины (поскольку эстрогены увеличивают экскрецию мочевой кислоты), однако после 60 лет этот половой разрыв уменьшается.

Этиология

Причины гиперурикемии Обязательным условием развития подагры является гиперурикемия – увеличение концентрации мочевой кислоты (МК) в крови. МК является конечным продуктом метаболизма пуринов, которые поступают в организм с пищей и образуются в процессе обмена нуклеотидов. Гиперурикемия может быть связана как с увеличением синтеза уратов, так и с замедлением их выведения.

1. Повышенный биосинтез пуринов:

   • наследственно обусловленное снижение активности ферментов, участвующих в метаболизме пуринов;

   • заболевания, сопровождающиеся усилением пролиферации и/или массивным разрушением клеток: лимфо- и миелопролиферативные болезни, псориаз, гемолитическая анемия, лизис опухолей;

   • терапия цитотоксическими препаратами, некоторыми противотуберкулезными (пиразинамид, этамбутол), высокие дозы этанола;

   • употребление в пищу большого количества мяса и рыбы (особенно в сочетании с алкоголем), а также фруктозы;

   • острые и тяжелые состояния (респираторный дистресс-синдром, инфаркт миокарда).

2. Замедленное выведение МК:

   • хронические заболевания почек с поражением канальцев и интерстициальной ткани;

   • ХПН любой этиологии;

   • ожирение, гипотиреоз, гиперпаратиреоз и др. эндокринные нарушения;

   • некоторые медикаменты, например низкие дозы АСК, диуретики (особенно опасны тиазидные).

При тяжелых нарушениях активности ферментов пуринового обмена подагра развивается в детском возрасте, иногда в сочетании с неврологическими и поведенческими расстройствами синдром Лёша – Нихена). При менее выраженных нарушениях подагра может и не развиться, если отсутствуют перечисленные выше экзогенные факторы.

Патогенез

Оптимальный уровень МК в крови – до 360 мкмоль/л, у мужчин допускается уровень до 420 мкмоль/л.

Чем больше превышение нормального уровня МК, тем быстрее начинается процесс ее кристаллизации и отложения в тканях. Преимущественная локализация – в суставах – обусловлена их слабым кровоснабжением и, как следствие, пониженной температурой и pH, которые физически способствуют кристаллизации МК.

С кристаллами МК контактируют моноциты и макрофаги, которые в ответ синтезируют ИЛ-1β – провоспалительный цитокин. Следующий за этим каскад иммунных реакций приводит к развитию сперва острого подагрического воспаления, а затем – хронического.

Классификация

По этиопатогенезу выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (вызванную другим заболеванием или медикаментами) подагру.

По стадии течения выделяют:

• бессимптомную гиперурикемию;

• острый подагрический артрит;

• межприступный период;

• хроническую тофусную подагру.

В зарубежных клинических рекомендациях от выделения острой и хронической подагры отказались, считая их различными проявлениями одного хронического процесса.