Стратификация риска ранней смерти

Для стратификации риска ранней смерти оценивают три группы маркеров риска:

• клинические (шок и гипотензия с САД < 90 мм рт. ст. или падение на >40 мм рт. ст. за 15 минут);

• дисфункции ПЖ (по данным ЭхоКГ, КТ или повышение pro-BNP);

• поражения миокарда (тропонины T или I).

Высокий риск ранней смерти (>15%):

• клинические критерии: есть;

• остальные: нет необходимости определять;

• рекомендован немедленный тромболизис или эмболэктомия.

Средний риск ранней смерти (3-15%):

• клинические критерии: нет;

• дисфункция ПЖ и/или поражение миокарда: есть;

• рекомендована госпитализация.

Низкий риск ранней смерти (< 1%):

• клинические критерии: нет;

• дисфункция ПЖ и поражение миокарда: нет;

• рекомендована ранняя выписка или лечение дома.

Лечение

ТЭЛА с высоким риском ранней смерти:

• безотлагательная терапия в/в нефракционированным гепарином (дозировка рассчитывается по массе тела и АЧТВ);

• системная гипотензия корректируется вазопрессорами (добутамин, допамин, норадреналин), а не растворами;

• кислородотерапия при гипоксемии;

• тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) при отсутствии противопоказаний;

• хирургическая эмболэктомия при невозможном или неудачном тромболизисе;

• антибиотики широкого спектра действия (профилактика инфаркт-пневмонии).

ТЭЛА со средним или низким риском ранней смерти:

• безотлагательная терапия п/к низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин) или ингибитором фактора Xa (фондапаринукс);

• тромболизис может быть рассмотрен для отдельных пациентов со средним риском и не должен применяться у пациентов с низким риском.

Профилактика

Первичная профилактика ТЭЛА проводится при помощи:

• ранней активизации после операций;

• эластичных чулков;

• варфарина или низкомолекулярного гепарина.

Она показана следующим группам пациентов:

• терапевтические и хирургические пациенты старше 40 лет с факторами риска и без них;

• перелом бедренной кости;

• урологические, нейрохирургические операции и операции на органах грудной клетки;

• гинекологические операции по поводу рака;

• инфаркт миокарда, инсульт.

Вторичная профилактика проводится у пациентов, перенесших ТЭЛА. В ее основе лежит применение пероральных антикоагулянтов: варфарина, дабигатрана или ривароксобана. Примерные сроки профилактической терапии:

• при устранении фактора риска (например, если ТЭЛА произошла после операции и дальнейших вмешательств не планируется): 3 месяца;

• при неясных факторах риска: не менее 3 месяцев;

• при сохраняющихся факторах риска (особенно при злокачественных опухолях): неопределенно долго.

Некоторым пациентам устанавливают кава-фильтр в нижнюю полую вену. Устройство, не препятствуя току крови, улавливает тромбы, исходящие из вен нижних конечностей. В дальнейшем они лизируются силами фибринолитической системы организма.